Médecins libéraux bretagne

L’URPS Médecins Libéraux de Bretagne, par le biais de l’inter-URPS de Bretagne, s’est fortement investie dans le développement du repérage précoce de la fragilité chez les personnes âgées, via l’« expérimentation Personnes âgées fragiles (PAF) en soins primaires » menée entre 2019 et 2021.

Cette expérimentation a mobilisé des professionnels de santé autour d’une démarche de prévention et d’amélioration du parcours de santé de la personne âgée de plus de 70 ans. L’un des enjeux était de parvenir à agir le plus précocement possible, et dès le domicile, avant la survenue d’événements pouvant conduire à une perte d’autonomie.

Au cours de cette expérimentation, les professionnels de santé libéraux ont été accompagnés dans la mise en place d’une organisation innovante et graduée de proximité. Des moyens financiers leur ont été donnés pour assurer et prendre en charge le repérage précoce de la fragilité.

A l’heure du bilan, l’URPS Médecins Libéraux de Bretagne vous propose donc un retour sur cette expérimentation, afin de donner des éléments de réflexions à tous les professionnels désireux d’agir sur ce sujet.

Contexte et genèse du projet PAF en soins primaires

Les URPS de Bretagne ont porté ce projet, avec l’accompagnement et le soutien financier de l’ARS Bretagne. La Société bretonne de Gériatrie y a également été associée.

L’expérimentation « PAF en soins primaires » constitue le second volet d’un projet global sur ce thème, porté depuis 2015 par l’inter-URPS de Bretagne avec le soutien de l’ARS Bretagne.

Les URPS de Bretagne poursuivent leurs travaux sur le parcours de soins, avec une attention particulière portée au repérage de la fragilité chez la personne âgée. Un accompagnement et une boîte à outils seront proposés en 2022.

L’expérimentation « PAF » (Personnes Agées Fragiles) en soins primaires menée entre 2019 et 2021

Quatre équipes de soins primaires ont participé à cette expérimentation. Elles avaient au préalable démontré une dynamique pluriprofessionnelle et une appétence pour la thématique personne âgée.

Implantation des quatre équipes de l’expérimentation PAF

En bref, l’accompagnement des équipes est passé par :

– La formation des référents/coordinateurs (sur deux jours) par le CHEM

– La formation des professionnels de santé à la fragilité et au repérage précoce des patients, au sein de chaque équipe (utilisation de la grille de repérage – critères de Fried)

– La construction d’un protocole de repérage des personnes âgées fragiles.

Exemple de parcours – MSP de Kervignac

Synthèse des bénéfices de l’expérimentation « PAF »

Lors de l’évaluation de cette expérimentation, plusieurs bénéfices ont été mis en lumière par les équipes de professionnels de santé libéraux :

– Un renforcement de la culture gériatrique, grâce à la formation, qui facilite un changement de posture professionnelle

– Un sentiment de « faire communauté », en interprofessionnalité et en se coordonnant

– Une meilleure structuration du parcours du patient, via la structuration d’une démarche projet de repérage, l’animation par un référent et l’utilisation d’outils spécifiques au service d’une coordination clinique de proximité

– Une ouverture de la relation aux autres acteurs (gériatres, acteurs du domicile, etc.).

La parole aux acteurs de terrain sur leur vécu de l’expérimentation PAF en soins primaires

Mme Anne-Sophie DHOLLANDE infirmière libérale à Kervignac, membre de l’équipe MSP Kervignac partie prenante à l’expérimentation PAF   Les points forts de l’accompagnement PAF : « Participer au PAF a permis d’approfondir ma réflexion et d’enrichir les échanges pluriprofessionnels au sein de notre MSP. Déjà avancés dans la démarche avec notamment des ateliers comme « le coin des aidants » ou le « bien vieillir », nous avons affiné les notions de repérage. La formation dispensée au référent, puis à l’équipe, a permis de préciser le cadre et le vocabulaire ».   Les difficultés rencontrées lors de cette expérimentation : « Cependant il a été souvent difficile de situer la fragilité (devenons-nous fragiles par définition en vieillissant ?) et la précocité du repérage (la personne ne se sent pas concernée) ».   Perspectives : « Réfléchir sur le repérage précoce de la fragilité nous a en effet ouvert de nouvelles perspectives : – Repérer et prévenir, pour que vieillir à domicile soit un réel choix avec un projet de vie. – Faire évoluer le vocable : parler de soutien à domicile et non de maintien. – Création d’un poste de coordinateur de parcours sur la Communauté de communes? – Création d’une CPTS ? ».

Mme Adeline BUREAU Coordinatrice du Pôle de Santé de Mauron, partie prenante à l’expérimentation PAF   Les points forts de l’accompagnement PAF : « Le PAF a été une expérience enrichissante, par le travail sur le territoire et les échanges avec les autres équipes participantes au projet. L’accompagnement par l’URPS MLB est agréable : nous parlons le même langage (contrairement aux instances), et ce sont des professionnels qui peuvent comprendre les difficultés qui peuvent être rencontrées lors de la mise en place d’un projet comme le PAF.   Cette expérimentation a permis la création d’un groupe projet avec les différents partenaires territoriaux du milieu sanitaire, social et médico-social, sur comment nous articuler pour déployer le projet sur le Pôle de Santé et comment le proposer à d’autres équipes de soins primaires. Nous observons les mêmes difficultés et nous nous rendons compte que la multiplication des dispositifs et interlocuteurs auprès de la personne âgée est un réel frein à une prise en charge efficiente et de qualité.   Le projet nous a permis de prendre conscience que nous allons certainement devoir nous améliorer sur les prises en charge dite complexes, avant d’arriver à un réel repérage précoce. La formation a plu à l’ensemble des professionnels présents (sanitaire, social, médico-social). Une formation pluri-professionnelle sur le thème de la personne âgée va être proposée tous les ans (hors période crise sanitaire), afin de promouvoir le projet et de sensibiliser de façon régulière un maximum de professionnels intervenant au domicile ».   Les difficultés rencontrées lors de cette expérimentation : « L’écriture d’un protocole pour permettre de créer un parcours fluide est nécessaire.   Les vigilances concernent surtout la relation aux instances : une demande de mise en pratique dans des délais trop courts. Nous sommes sur du repérage PRÉCOCE alors qu’il existe un réel besoin d’acculturation dans le sanitaire sur la prévention primaire ».   Vers un déploiement de cette démarche fragilité : « Se lancer dans cette démarche, c’est penser la santé de demain en faisant la promotion de la prévention primaire, et en permettant aux personnes d’anticiper leurs besoins en santé. Cette démarche permet de créer des réseaux s’ils sont inexistants, ou d’améliorer la communication au sein de ceux qui se connaissent. Cette démarche permet le décloisonnement des secteurs. La prise en charge de la personne âgée est pluridisciplinaire et plurisectorielle. La génération du « baby boom » arrive en génération « papy boom » : réfléchissons ensemble sur comment faire pour proposer des prises en charge à domicile efficientes pour tous (personne âgée et professionnels) ! ».   Perspectives : « Les perspectives sont que le repérage précoce et l’anticipation de la perte d’autonomie sont cruciaux dans les prochaines années. C’est un véritable enjeu pour les acteurs et professionnels du domicile, surtout en milieu rural où en plus de l’isolement géographique s’ajoute la diminution de la démographie médicale et paramédicale. Le projet va se poursuivre car il va devenir le « fil conducteur » de beaucoup d’autres projets : la dénutrition, les plaies chroniques, le risque iatrogénique, la prévention des chutes, le dépistage des troubles cognitifs, les soins d’hygiène à domicile, les cas complexes, etc. Le repérage est le début d’un parcours qui peut avoir de multiples propositions dépendantes de la temporalité de la personne âgée et/ou des professionnels du domicile ».

Les outils à disposition des professionnels de santé pour le repérage de la fragilité

– Affiche de présentation de l’expérimentation PAF en Bretagne (téléchargeable en suivant ce lien)

– Questionnaire de consultation fragilité élaboré par le Pôle de santé de Kervignac (téléchargeable en suivant ce lien)

– Synthèse d’évaluation élaborée par l’ESP de Posanbaie (téléchargeable en suivant ce lien)

– A venir : une boîte à outils enrichie sera bientôt disponible au 2^e semestre 2022.

Enfin, vous pouvez d’ores et déjà consulter le Kit fragilités : un ensemble d’outils librement accessibles en ligne sur le site reperer-perte-autonomie.bzh (consultez notre actualité à ce sujet)

Pour tout renseignement ou toute demande de précision sur le repérage de la fragilité chez la personne âgée

contact@urpsmlb.org – 02 99 30 36 45

Pour en savoir plus sur l’expérimentation Personnes âgées fragiles en soins primaires

– Télécharger le rapport d’évaluation 2021 du projet « Personnes âgées fragiles en soins primaires » 

– Télécharger le précédent rapport d’évaluation 2018 du projet « Personnes âgées fragiles (PAF) »