Personne âgée et fragilité : expérimentation sur le repérage précoce de la fragilité
Octobre 2022
Après avoir mené pendant 5 ans une expérimentation sur la prévention de la perte d’autonomie chez les personnes âgées de plus de 70 ans, au domicile, nous soutenons désormais la promotion de la démarche auprès des équipes de soins de proximité.
PAF : Personnes Agées et Fragilités en soins primaires
Vous êtes un professionnel de santé sensible à l’amélioration de la prise en charge de vos patients âgés. Vous avez constaté que beaucoup d’acteurs intervenait mais qu’il manquait du lien entre professionnel pour améliorer la coordination autour du projet de vie du patient.
Prévenir la perte d’autonomie doit s’inscrire tout au long de la vie, dans un une démarche de parcours, d’accompagnement et de coordination entre professionnels de proximité.
- La prévention de la perte d’autonomie est connue par les professionnels, mais peut-on améliorer son repérage et la prise en charge ?
- Comment contribuer à repérer les fragilités ?
- Comment prévenir ces pertes d’autonomie précocement ?
L’enjeu est de permettre à chacun de vieillir à domicile et dans une dynamique de bien vivre, par ses choix.
Les fragilités peuvent être prises en soins et sont réversibles. Il s’agit de travailler à préserver, maintenir ou reconquérir les capacités de robustesse des personnes.
Nous avons observé un véritable intérêt des professionnels à se former aux questions de fragilités et à construire des liens en proximité avec les autres acteurs (services à domicile, gériatre, etc.).
La démarche de repérage précoce des fragilités chez la personne âgée est une réflexion globale, associant :
- Les professionnels de santé du domicile
- Les acteurs et services à domicile
- Les services sociaux et de prévention
- L’assurance maladie
- Les services hospitaliers
Les URPS interviendront à la demande et proposeront d’impliquer l’ensemble des acteurs, selon la volonté de ces derniers et leur maturité.
Pour toutes questions sur ce projet, n’hésitez pas à contacter Emilie Laric, chargée de mission thématique vieillissement à l’URPS MLB au 02.99.30.36.45 ou reperagefragilite@urpsmlb.org
Janvier 2019
Les Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS) de Bretagne mène ce projet depuis 2016, porté par l’URPS Médecins libéraux de Bretagne, avec l’accompagnement et le soutien financier de l’ARS Bretagne et des gériatres centres hospitaliers engagés dans cette expérimentation.
L’expérimentation porte sur la prévention de la perte d’autonomie chez les personnes âgées de plus de 70 ans, au domicile. Ce projet vise à rassembler les professionnels de santé de proximité autour de cette thématique afin prévenir au plus tôt les risques de fragilités et anticiper leurs conséquences, facteurs de dépendance chez les personnes âgées.
[separate_bar][blue_exergue]2016 à 2018 : Expérimentation sur 3 territoires bretons de la méthode d’actions
La première phase de l’expérimentation s’est déroulée de décembre 2016 à Juillet 2018, elle était engagée sur trois territoires bretons : la Communauté de communes du Pays de Matignon (Côtes d’Armor), le Pays d’Auray (Morbihan) et Brest Métropole (Finistère).
Les actions menées sur les territoires ont été réalisés en collaboration avec les services de Gériatries des Centres Hospitaliers de Dinan, Saint Brieuc, Vannes-Auray et Brest, mais également le cas échéant les MAIA et les Plateformes d’Appui aux Professionnels.
Lors de cette première phase des outils ont été présentés et mis à la disposition des professionnels participant au projet afin de mieux repérer des situations de fragilité. L’accent est mis également sur la co-construction entre professionnels libéraux et les gériatres, au sein de groupe de travail consacrés aux méthodes de repérage et à la prise en soins des patients.
A la faveur de l’évaluation de ce projet, les partenaires ont relevé un ensemble des leviers de réussite pour mener à bien ce type de repérage en ambulatoire :
- Favoriser l’interprofessionnalité : mieux se connaître
- S’appuyer sur les dynamiques d’exercice pluriprofessionnel existantes
- Adapter les outils aux besoins du territoire et à leurs expériences
- Poursuivre l’information et la sensibilisation sur la notion de fragilité des équipes de soins
- Faire le lien avec les acteurs du territoire : Filière gériatrique, PTA, Maia, CPTS
Vous retrouverez l’évaluation de cette première phase dans deux rapports, disponibles en téléchargement ci-dessous.
2018 à 2020 : Renforcer et soutenir le parcours de la personne âgée fragile en soins primaires
Les retours et perspectives identifiées lors de la 1ère phase nous conduisent à poursuivre l’expérimentation par le soutien d’Equipes de Soins (Professionnels de santé organisés en Equipes de soins primaires ou Maisons de Santé Pluriprofessionnelles).
L’enjeu est d’améliorer le repérage précoce des patients âgées fragiles de plus de 70 ans, autonomes et au domicile, au sein d’une équipe de soins (ESP, MSP). En permettant aux équipes de disposer de moyens adaptés et d’un soutien pour réaliser ces évaluations et ce repérage. Elles pourront ainsi mettre en œuvre des interventions ciblées[1] ou un programme de prévention, si nécessaire.
Un appel à candidatures a été lancé en Janvier 2019 (retrouver l’actualité ici), afin de retenir 3 Equipes de Soins volontaires (ESP, MSP) qui pourront candidater au projet et disposer d’un soutien financier et d’un accompagnement méthodologique pour développer et/ou renforcer le repérage précoce de la fragilité chez leur patientèle âgée.
Le projet est conduit en collaboration avec l’ARS Bretagne, en partenariat avec la Société Bretonne de Gériatrie, et le Collège des Hautes Etudes en Médecine (CHEM) pour la formation.
[1] Intervention personnalisée définie en équipe ciblée sur les domaines repérés (nutrition, marche, équilibre, cognition, etc.) à la suite de l’évaluation gériatrique